¿Cómo se compone una historia clínica?

¿Cómo se compone una historia clínica?
¿Cómo se compone una historia clínica?

Si queremos conocer cómo se compone una historia clínica, es necesario que primero comprendamos qué es y cómo funciona. Una historia clínica es un documento personal de un paciente donde se refleja la información relevante del mismo. Esto permite que cualquier miembro encontrado en el personal médico, investigadores, jueces y profesionales pueda conocer los detalles del paciente en cuestión.

La HC tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria. Es un instrumento utilizado principalmente para garantizar una asistencia adecuada al paciente; y comprenderá el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de que sea objeto. Esto se realiza incorporando la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. No deben obviarse otros aspectos como la docencia e investigación, la evaluación de calidad asistencial, la administrativa y la médico-legal.

¿Elementos con los que se compone una historia clínica?

Historia clínica
Historia clínica

Entre los elementos o documentos que encontraremos en una historia clínica tenemos:

  1. La documentación hoja clínico-estadística
  2. La autorización del ingreso
  3. El informe de urgencias
  4. La anamnesis y exploración física
  5. La evolución
  6. Las órdenes médicas
  7. La hoja de Interconsulta
  8. La evolución y planificación de cuidados de enfermería
  9. El gráfico de constantes.
  10. Los informes de exploraciones complementarias
  11. El consentimiento informado
  12. El informe de anestesia
  13. La aplicación terapéutica de enfermería
  14. Informe quirófano o registro de parto
  15. El informe de anatomía patológica
  16. El informe clínico de alta.

A estos documentos e informaciones se les conoce como el contenido mínimo de una historia clínica; es decir, anexo a esta información, se puede incluir otra clase de información, exámenes, informes y demás. Todo documento que nos ayude a tener una mejor versión de la información del paciente podrá ser incluida.

Ahora ya sabes con más detalle cómo se compone una historia clínica. Si te ha gustado el Post y deseas conocer más información sobre el tema, síguenos en nuestras redes sociales.