En los últimos Posts hemos hablado de los registros que se hacen en los centros asistenciales como una de las formas de tener una correcta organización de toda la información concerniente a los pacientes. Cada registro se enfoca en un área distinta y el día de hoy hablaremos de la historia clínica.
Hoy en día son principalmente 6 tipos distintos de registro que se utilizan en los centros asistenciales, estos son:
- Hoja de ingreso
- Historia clínica
- Hoja de evolución
- La Hoja de tratamiento
- Hoja de enfermería
- Hoja de gráfica
Cada una de estas “hojas” o registros poseen características distintas y se enfocan en aspectos diversos de los pacientes.
Historia clínica de los centros médicos
Este registro se caracteriza por incluir la anamnesis y el examen físico que se realiza a los pacientes. Es quizás una de las partes torales donde el personal de enfermería debe obtener del paciente toda la información posible; con el fin de establecer su estado y sus antecedentes médicos. Así también se deja claro al paciente la obligación de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella será de validez en caso de una investigación y también se tomará en cuenta para diagnósticos y tratamientos.
También deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultados. Junto con esos datos se debe plasmar el momento en que fueron solicitadas y realizadas. Cuando la demanda judicial está motivada por la evolución negativa del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnóstico; y por ende el tratamiento debido, es importante que cada médico tengan asumida su propia responsabilidad.
La historia clínica es uno de los registros más importantes ya que contiene información que será siempre necesaria tanto para el paciente como para el centro asistencial o médico. En el próximo Post hablaremos del tercer registro que se utiliza en estos centros, la hoja de evolución.
