En el Post anterior comenzamos a ver las características que una historia clínica debe tener para que sea correcta, completa, veraz y confidencial. Esto permitirá que exista una relación correcta entre el personal médico y los pacientes; donde el personal sea capaz de visualizar fácilmente el estado y los antecedentes del paciente.
¿Cuáles son las características que debe tener una historia clínica?
Sus registros deben ser coetáneos.
Todos los registros, documentos e informes que se agrupen en la HC deben ser actuales. No sirve de mucho un documento antiguo ya que la mayoría de condiciones son modificadas con el tiempo. Es necesario que el historial sea actualizado frecuentemente dependiendo de la condición del paciente.
Debe contener todos los documentos
La historia clínica debe tener todos los documentos, exámenes e informes que el paciente tenga. Con esto se garantiza una información más completa y que brinde confianza en la información recabada. Entre los documentos que deben ser incluidos en la HC tenemos:
- Datos administrativos
- Consentimientos
- Informe de asistencia
- Protocolos especiales
- Tratamientos previos
- Alergias confirmadas
Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad
Un punto muy importante al momento de recabar información para la HC es la confidencialidad. La HC es el expediente más privado que existe de una persona; y para demostrar profesionalidad y realizar correctamente el trabajo, es necesario que solo tengan acceso al historial el personal médico y de enfermería. De lo contrario no solo será poco profesional, sino que podría traer problemas legales al centro médico.
Estas son solo 3 de las características que deben estar presentes en la realización de una historia clínica; si deseas conocer más sobre estas características, no dudes en visitar la tercera parte del Post. Si te gusta nuestro contenido, puedes mantenerte al día con publicaciones como esta por medio de nuestras redes sociales, así que no dudes en seguirnos.
