Características de la historia clínica – Parte 1

Características de la historia clínica – Parte 1
Características de la historia clínica – Parte 1

Continuamos con la temática enfocada a la importancia de la historia clínica como registro utilizado en los centros médicos y asistenciales a la hora de tratar pacientes. Es quizás una de las partes donde el personal de enfermería  debe obtener del paciente toda la información posible, así también la obligación del paciente de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella será de validez en caso de una investigación.

También deben anotarse todas aquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultados, el momento en que fueron solicitadas y realizadas. Cuando la demanda judicial está motivada por la evolución negativa del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnóstico y tratamiento practicados, es importante que cada médico tengan asumida su propia responsabilidad.

Características de la historia clínica

Historia clínica
Historia clínica

Para poder realizar de manera correcta la historia clínica, tenemos que asegurarnos que esta posea las siguientes características:

  • Sus registros deben ser coetáneos.
  • Debe contener todos los documentos.
  • Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de confidencialidad.
  • Debe ser accesible a paciente, profesionales, investigadores y jueces.
  • Ser exacta, con rigor técnico y científico, conteniendo datos objetivos.
  • Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener exacta e inequívoca identificación del paciente.
  • La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones sin aclaración.
  • Debe estar ordenada y contener datos relevantes.
  • Según la Ley General de Sanidad debe ser única.
  • Por último y no menos importante la HC debe ser veraz. .

Cada una de estas características es muy importante ya que permiten regir la realización de la historia clínica. Gracias a esto, la información recolectada será completa, veraz y confidencial entre el paciente y su personal médico.

En los próximos Posts continuaremos hablando de las características que deben estar presentes en la historia clínica. Explicaremos cada una de estas características para que tengas una noción más clara de ellas.